Sondeavvenning

 

Andre har aldri spist, og spiseutviklingen begynner på nullpunktet når andre utfordringer blir mindre. Prosessen med sondeavvenning blir derfor unik for hvert enkelt barn. Det finnes flere strukturerte modeller for sondeavvenning. Ulempen med disse er at barnet ofte må tilpasse seg modellen, fremfor omvendt. Det er derfor nødvendig å vurdere flere strategier for å finne frem til hva som passer ut fra det enkelte barns situasjon, historie og type vansker. For de fleste er det nødvendig å ha gode hjelpere gjennom prosessen med sondeavvenning, både fra helsepersonell, i barnehage/skole, og blant familie og venner.

 

NÅR BØR EN STARTE MED SONDEAVVENNING?
Medisinske forhold må være avklart. Det vil si at eventuelle medisinske årsaker til spisevanskene bør være så godt behandlet eller kontrollert som mulig. Barnet bør være i god form og ikke plages av symptomer som for eksempel oppkast, smerter, forstoppelse og kvalme. Barnet bør også ha tilfredsstillende ernæringsstatus og ikke være underernært. Barnet må kunne tolerere å ha en lavere energitilførsel i en periode, på samme måte som friske barn fint tåler å ha en vanlig infeksjon noen dager der de spiser mindre enn vanlig. Barn som har vært sondeernært lenge er sjelden selvregulert i sitt næringsinntak. De har vært vant til å få tilført ernæring på en passiv måte, og det kan være en prosess å øve opp kroppens evne til å tolke og ”forstå” sult og metthet. Et barn som har vært sondeernært hele livet vil oppleve ubehag dersom en kutter ned tilførsel av sondeernæring raskt. Mange forstår ikke sammenhengen mellom ubehaget de føler ved å være sulten og opphøret av dette når de spiser eller får sondemat. Derfor er det viktig å forberede barnet på sondeavvenning gjennom å øve opp forutsetningene for å være selvregulert, gjennom gjenkjenning av kroppens sult- og metthetssignaler, over tid. Barn som spiser mer når det går lengre tid mellom måltider, eller når en hopper over et måltid, gir tegn på å være sultne. De er på vei til å bli selvregulerte i den forstand at de gjenkjenner signalene i kroppen og forstår at de har behov for mat.

 

For barn som har vært sondeernært lenge og som kanskje bare har spist smaksporsjoner, kan det ta tid å øve opp evnen til å spise et fullt måltid. Å spise et helt måltid krever effektiv spising, det vil si at forutsetningene er tilstede for effektivt bearbeiding i munnen, kontrollert svelging, og utholdenhet gjennom måltidet. Det krever motorisk aktivitet for å spise et måltid, og en kan bli sliten dersom man ikke er tilstrekkelig ”veltrent”. Lange måltider passer sjelden for barn. Barnet blir kanskje lei av å spise før det er mett og tilfreds. Dette må inngå i vurderingen når en planlegger sondeavvenning. En fremgangsmåte er derfor en gradvis reduksjon av sondematen ettersom man ser at barnet er i stand til å spise mer i måltidene. Grunnlaget for denne prosessen er at barnet har etablert en biologisk rytme med en måltidsstruktur som legger til rette for at barnet opplever gradvis mer mestring i måltidene. Dersom sondeavvenningsprosessen gjennomføres for raskt, kan det bli traumatisk for barnet. Det er lett å sette seg inn i barnets situasjon. Sult er et gjennomgripende fysisk ubehag, og det utløser frustrasjon og fortvilelse å bli tvunget til å være sulten dersom man ikke har mulighet for å gjøre noe med situasjonen. Brå og vedvarende sultprovokasjon kan bli en belastning for tillitsforholdet mellom barnet og omsorgspersonene. Dette taler for å velge gradvis nedtrapping av sondemat. Det siste forholdet som må vurderes når en planlegger sondeavvenning er om foreldre og fagpersoner er mentalt og praktisk klare for prosessen. Timing er viktig! Det stilles krav til barnet og foreldre/omsorgspersoner som må ha overskudd til det som kreves gjennom prosessen. Fagpersoner må også ha tid til å følge opp og drøfte eventuelle utfordringer som kommer. Det kan ta uker og måneder å gå fra tryggheten ernæring gjennom sonde gir til å ha et barn som spiser alt selv. Barnet kan være uvant med de store variasjonene i matinntak fra dag til dag. Dette kan være stressende for foreldre som har hatt en mulighet til å sikre et jevnt og godt inntak hos barnet, hver dag. En gradvis nedtrappingsplan, med regulert næringstilførsel gjennom sonden i overgangsperioden før sondematen seponeres helt, kan gi både barnet og omsorgspersonene tid til endring og utvikling.  Seponering av sondeernæring vil medføre forandringer i familiens fellesmåltider og rutiner, ofte åpner det for større frihet i hverdagen, og samhandlingsmønsteret endres. Slike overordnede endringsprosesser kan ha ringvirkninger som man ikke alltid forutser. Det understreker behovet for å ha faglig støtte gjennom prosessen.

 

FORSKJELLIGE TILNÆRMINGER TIL SONDEAVVENNING
Det finnes ikke én standard prosedyre for sondeavvenning som er evaluert og funnet bedre enn andre gjennom forskning. Flere metoder beskrives i faglitteratur, og det gjennomføres stadig mer forskning på området. Enkelte praktiserer sondeavvenning gjennom å kutte ut all sondeernæring fra en dag til neste, såkalt sultprovokasjon. Dette forutsetter at barnet er innlagt på sykehus. Andre fagmiljøer har god erfaring med å seponere sondeernæring på dagtid, og beholde ernæring i nattmåltider så lenge det er behov for det. En modell som følges noen steder i Norge er ”The SOS (Sequential Oral Sensory) Approach to Feeding”.  Dette er et tverrfaglig program etter en amerikansk modell som tar utgangs i en læringsbasert, gradvis sensorisk tilvenning. Fordelen med programmet er den brede tverrfaglige tilnærmingen. En ulempe kan være at barnet må passe inn i modellen, fremfor at tiltakene tilpasses individuelt til det enkelte barnet.I Norge er det mest vanlig å bruke individuelt tilpassede behandlingstilbud der bruk av sonden trappes ned gradvis etter hvert som man ser at barnet er i stand til å spise stadig mer i måltidene. Tiltakene tilpasses ut fra en vurdering av både medisinske-, ernæringsmessige- og psykologiske forhold i barnets vansker. Tiltakene kan i varierende grad vektlegge motoriske-, sensoriske-, emosjonelle- og samspillfaktorer. Dette er en omfattende og langsiktig prosess, men den er mindre traumatisk for både barnet og nære omsorgspersoner enn sultprovosert sondeavvenning, og barnets fysiske helse utsettes ikke for helsemessige utfordringer ut over det som er faglig og etisk forsvarlig. Læringsaspektet, samtidig med forebygging av stress og traumer, er grunnleggende i denne tilnærmingsmåten.  

 

HVA KJENNETEGNER VELLYKKET SONDEAVVENNING?
Målet med sondeavvenning kan være forskjellig, og en vurdering av hvor vellykket prosessen er vil avhenge av hva som var målet for det enkelte barn. Man kan ha mål om å gå fra fullernæring gjennom sonde til at barnet drikker sondemat og annen flytende næring, eller målet kan være at barnet skal spise finmoset vanlig mat. Andre har mål om et vanlig kosthold tilsvarende det barnets jevnaldrende spiser. Målet må baseres på en realitetsvurdering ut fra barnets spisehistorie, individuelle forutsetninger, familiens situasjon og vanskenes kompleksitet. Uavhengig av hvilken metode som anvendes, er det viktig å starte med sondeavvenning på rett tidspunkt for barnet og foreldrene, og å ha realistiske mål for prosessen. Det er nødvendig med evaluering underveis, og mange forhold må være med når prosessen evalueres. Man må vurdere barnets generelle helsetilstand, ernæringsstatus, vekt og høydeutvikling, psykososiale forhold og barnets og foreldrenes emosjonelle mestringsevne dersom prosessen blir utfordrende. Et mindre vekttap må påregnes og kunne aksepteres. Dette er kroppens svar på prosessen. Det er viktig å unngå at barnet blir underernært eller dehydrert (for lite væske), likedan må forstoppelse forebygges eller behandles om det oppstår. Måltidsveiledning legger til rette for at barnets spiseutvikling stimuleres over tid, med tilnærming til å like mat og mestre flere konsistenser, med mål om gradvis tilpasning til måltidskulturen ut fra hva som er realistisk for den enkelte. Målet må være at barnet får et godt forhold til mat og trives i måltidet, samtidig som det får tilstrekkelig og god ernæring.

 

Teksten er skrevet av psykologspesialist Helle Schiørbeck, overlege dr. med. Ingrid B. Helland, klinisk ernæringsfysiolog Kjersti Birketvedt og sykepleier Mia Unhjem i Spise- og ernæringsteamet ved Oslo universitetssykehus. Teksten er et utdrag fra kapitelet om tiltak ved spise- og ernæringsvansker i boken Spisevansker av Kariann Bakstad og Pia Wall (Red.) som ble utgitt i 2015. Ved å melde seg inn i Knappen foreningen vil du motta en velkomstpakke som blant annet inneholder boken Spisevansker. Medlemmer har også tilgang til digital utgave av boken.