Ernæringsmessige tiltak

 

Når det gjelder de konkrete ernæringstiltakene, kan det være aktuelt å gjøre noe med måltidsrytmen eller maten. Noen ganger er det behov for å supplere matinntaket med spesielle kosttilskudd, eller ernæring gjennom sonde. Ved alvorlig sykdom eller tilstander som medfører nedsatt tarmfunksjon, kan noen barn ha behov for å få ernæring intravenøst (direkte til blodet). Ofte kan det være riktig med ernæringstiltak på flere områder samtidig, for eksempel en kombinasjon av næringsrike matvarer, tilpasning av matens konsistens og ekstra ernæring gjennom sonde.   

 

MÅLTIDSRYTMEN
Barn og ungdom som spiser lite til hvert måltid, trenger hyppige måltider. Småbarn har små mager og trenger hyppige måltider for at de skal få nok mat. Spedbarn kan ha måltider så ofte som annenhver time om dagen, i tillegg til at de har noen måltider om natten. Etter hvert som barn vokser til, kan det gå lengre tid mellom hvert måltid. For eldre barn og voksne er 4–5 måltider per dag passende. Selv om barn har hyppige måltider, skal det være definerte måltider og gode pauser mellom hver gang de blir tilbudt mat. Småspising mellom måltider kan gjøre at barnet aldri blir ordentlig sulten, og heller ikke ordentlig mett. Søte drikker eller melk som tørstedrikke utenom måltidene, kan også ødelegge matlysten. Regelmessige måltider og kun vann mellom måltidene, er det beste. Det er appetittvekkende å få servert små porsjoner av gangen. Det kan være lurt å legge opp mindre enn det barnet pleier å spise på tallerkenen, slik at barna får oppleve å spise opp og får gleden av å be om påfyll. For barn som strever med å spise nok og tilstrekkelig variert, er det alltid viktig å finne ut hva slags mat barnet mestrer og liker. Hvis maten har en konsistens som barnet ikke behersker eller en smak som barnet avviser, så er den ikke sunn og næringsgivende for dette barnet.

 

KONSISTENS OG MESTRING
Barn med spisevansker kan ha forsinket eller avvikende munnmotorisk og/eller sensorisk utvikling. Kostholdet bør domineres av de konsistenstypene barna mestrer best, framfor av mat som forventes å være ”riktig” ut fra barnas alder. For barn som strever med å tygge, må en velge mat med lettere konsistenstyper. De fleste former for mat kan konsistenstilpasses. Man kan mose maten i en kjøkkenmaskin og kna den gjennom en sil for å få ut eventuelle klumper. Selv om barnet har behov for mat med tilpasset konsistens, er det viktig å basere kostholdet på næringsrike matvarer som barnet har lyst på. For at maten skal være mer appetittvekkende bør en ikke blande all maten sammen. Når matvarene serveres hver for seg, lærer barna at det er forskjell på gulrøtter, poteter og kjøttkaker. Det er viktig at barn får venne seg til de ulike matvarenes utseende, lukt og smak. Dessuten er det lettere for barnet å velge ut og spise mer av det som smaker ekstra godt akkurat den dagen. Å få tilbud om den samme maten som andre spiser, er hyggelig og motiverende bor barn og unge, og hvis andre spiser noe av den samme maten som den som passer best for barnet. Selv om et barn er avhengig av mat med tilpasset konsistens, kan det være fordelaktig at barnet får smake på mat som forutsetter mer avansert munnmotorisk funksjon. Først bør barnet spise seg nær mett på mat med den konsistensen det mestrer best. Deretter kan det smake på mat med mer avansert konsistens for å øve seg på å mestre denne maten.  Mat med blandet konsistens, som yoghurt med fruktbiter, er svært vanskelig for mange barn og bør ikke introduseres før barnet har utviklet god munnmotorisk kontroll.

 

 

ENERGI- OG NÆRINGSTETT MAT
For barn som spiser lite og strever med å få i seg den mengden kalorier de trenger for å ha det bra, må måltidene være energi- og næringstette. Fett er det næringsstoffet som gir aller mest kalorier. Når måltidene skal være ekstra energirike, betyr det at de må ha høyere fettinnhold enn det som anbefales for friske barn med god matlyst. Da blir det riktig å velge de helfete og sukkerholdige produktene framfor lettprodukter. Det vil for eksempel si helmelk, helfet ost, vanlig yoghurt, majones, margarin eller smør. I tillegg til å velge slike energirike matvarer, er det fint å tilsette litt ekstra fett i måltidene. Som en tommelfingerregel kan en tenke at alle måltidene bør inneholde noe som bidrar med ”det lille ekstra”, for eksempel litt ekstra olje i middagsporsjonen, sausen, et smørøye på grøten eller litt ekstra olje i middagsporsjonen. Brødskivene kan ha ekstra mye margarin og to slags pålegg, eller pyntes med majones.   

 

Næringsrike drikker kan gi et viktig bidrag til det totale energi- og næringsinntaket. Melkedrikker er mer energi- og næringsrike enn saft, juice og brus. Tilpasning av matvalg og kostsammensetning kan eventuelt kombineres med bruk av kosttilskudd og næringsdrikker for å optimalisere næringsinnholdet i måltidene. I tillegg til å velge energirike matvarer og tilsette ekstra energi, kan en prøve å sette sammen måltidet slik at det blir mer energitett. Det vil si å ha mindre porsjoner av de matvarene som er væskerike og har mye karbohydrater, som grønnsaker, kornvarer (brød, knekkebrød), pasta, ris, potet. Og mer av de matvarene som har mye protein og fett; meieriprodukter, fettrike matvarer, egg, kjøtt-/fiskepålegg. Det er lov å maule pålegg, og la brødskiva ligge når du trenger mer energi (kalorier) i kostholdet. Det er også lov å bade middagen i saus og nøye seg med en bit av brokkolien, for deretter å avslutte måltidet med en dessert.

 

KOSTTILSKUDD OG NÆRINGSDRIKKER
For barn med spisevansker og ernæringsproblemer, er det altså nødvendig å starte med å kartlegge hva barnet mestrer og liker, og se på måltidsrytmen og måltidene. Hvis det blir vanskelig å få til et næringsrikt kosthold ved å gjøre tilpasninger av maten og måltidene, kan kosttilskudd og næringsdrikker være aktuelt. Behovet for kosttilskudd må alltid bli vurdert av en fagperson med ernæringskunnskap, for eksempel en klinisk ernæringsfysiolog. De vanligste tilskuddene er energitilskudd som kan tilsettes mat og drikke, tilskudd av vitaminer og mineraler, og næringsdrikker. Det finnes et bredt utvalg og mange smaksvarianter av næringsdrikker. Det finnes egne næringsdrikker som skal brukes for de minste barna. Det går også an å bruke nøytrale næringsdrikker i matlagingen. Enkelte diagnoser og langvarige ernæringsproblemer gir rett til næringsdrikker og andre spesielle kosttilskudd på resept.

 

ERNÆRING VED EKSTREM KRESENHET OG SELEKTIVE SPISEVANSKER
Barn med ekstremt snevre matpreferanser kan grovt deles inn i to grupper. Den første gruppen drikker seg mette, ofte på melkeprodukter og annen mettende drikke. De er kommet inn i et skjevt mønster der de feiltolker sult som signaler på at de er tørste. Den andre gruppen begrenser ofte næringsinntaket til karbohydratrike matvarer som grøt, kjeks, brød, pasta, potetgull og lignende. Noen aksepterer også litt frukt og grønnsaker. I tillegg spiser de ofte yoghurt og drikker melk. Noen har en preferanse for søtsaker og kan sette store mengder sjokolade, godteri og sukkerholdig drikke til livs. Mange av dem som har et svært ensidig kosthold, inkluderer likevel enkelte sorter fra hver matgruppe. De drikker for eksempel ikke melk, men spiser yoghurt eller ost. Noen spiser ingen grønnsakstyper, men er glad i epler og druer. Ekstremt ensidig kosthold gir ofte praktiske og sosiale vansker knyttet til måltidene, uten at det nødvendigvis er fare for alvorlige ernæringsmessige mangler. I så fall vil målet først og fremst være å få barnet til å spise mat som gjør det lettere for det å ta del i måltidenes sosiale fellesskap. Dersom barn unngår visse former for mat fullstendig, for eksempel all slags frukt og grønnsaker eller alle typer melkeprodukter, kan det være nødvendig å gi dem kosttilskudd for å tilføre næringsstoffene som de eliminerte matvarene er rike på inntil kostholdet er blitt mer variert. Anbefalinger av kosttilskudd må gis på bakgrunn av kostanamnese og vurdering av ernæringsstatus, fortrinnsvis av en klinisk ernæringsfysiolog. Noen barn kan trenge tilleggsernæring gjennom sonde dersom ernæringssituasjonen er utilfredsstillende over tid, men nesesonde blir frarådet ved spisevansker som følger av sensorisk overfølsomhet og angst for å spise og svelge. Press og tvang vil ikke avhjelpe problemene, men vil lett bli resultatet dersom næringstilførselen ikke blir sikret på annen måte. En stabil og trygg ernæringssituasjon legger grunnlaget for andre behandlingstiltak

 

ERNÆRING GJENNOM SONDE ELLER GASTROSTOMI
De fleste som har en ernæringssonde (nesesonde eller gastrostomi), får sondeernæringen som et supplement til det de spiser. Så lenge det ikke er risiko for aspirasjon (feilsvelging) eller andre medisinske faktorer som vanskeliggjør spising, bør barn som får anlagt gastrostomi fortsette å spise mat i munnen. Barn som har alvorlige svelgevansker må som regel få all ernæring gjennom sonde. Også barn som er alvorlig syke og har et minimalt inntak gjennom munnen, kan ha behov for fullernæring gjennom sonde. Noen tolererer nesesonde godt, mens andre plages med ubehag og oppkast. For noen vil nesesonde forsterke vegringen fordi barna opplever ubehag ved nedsetting av sonden og kan ha følelse av at sonden beveger seg i halsen ved svelging. Når det er behov for ernæring gjennom sonde over lengre tid, mer enn 2-3 mnd, er magesonde (gastrostomi) å foretrekke selv om den forutsetter et kirurgisk inngrep. Ernæring gjennom sonde blir ofte gitt etter en bestemt måltidsplan som kan være uavhengig av barnets selvregulering. For mange av de barna som får ernæring gjennom nesesonde eller gastrostomi, er hovedmålet at det skal gå fortere opp i vekt, noe som kan medføre risiko for overernæring med ubehag, kvalme og oppkast. Det er et mål å etablere en god og normal måltidsrytme selv når barnet ernæres via gastrostomi. Sondemåltider bør samordnes med andre måltider for å få en god måltidsrytme. Når og hvor mye sondemat som skal gis til hvert måltid, avhenger av hvor mye barnet spiser. Ta først og fremst utgangspunkt i hva slags mat barnet liker og mestrer å spise. Barn som har vært syke, og som ikke har spist på vanlig måte i sped- og småbarnsalder, kan ha en avvikende spiseutvikling. Barnets munnmotorikk og svelgfunksjon er med på å bestemme hvilke konsistenser og mattyper barnet mestrer.

 

For barn som skal ha ernæringssonde, er det nødvendig med en god vurdering av hvorfor sonden er nødvendig, og en plan for hvordan sonden skal brukes. Planen må ta vare på barnets spiseutvikling og ernæringssituasjon, og sikre nedtrapping i bruk av sonden så snart det er forsvarlig. En slik plan bør utvikles og følges opp av et tverrfaglig team. Det er viktig for at barnets spiseutvikling skal kunne forløpe mest mulig normalt, og for livskvaliteten til både barnet og foreldrene.

 

 

SONDEERNÆRING
Alle de industrielle sondeløsningene er fullverdige. Det betyr at de har et balansert innhold av de næringsstoffene kroppen trenger, og kan benyttes som eneste ernæring. Produktene har ulike egenskaper med hensyn til blant annet energitetthet, fiberinnhold og proteintype. Det finnes også sondeløsninger som er tilpasset behovet ved spesielle sykdommer. Det kan være nødvendig å prøve ut ulike produkter før man finner noe som fungerer tilfredsstillende. Valg av sondeernæring må gjøres i samarbeid med helsepersonell som har kompetanse på spesialernæring, helst en klinisk ernæringsfysiolog.

 

Det er viktig å huske at mat er mat, enten den blir spist eller gitt gjennom en sonde. For eksempel er det normalt at matlysten varierer litt fra dag til dag, eller i perioder. De fleste har lett for spise mer når aktivitetsnivået er høyt, eller hvis det blir servert noe som smaker veldig godt. Sykdom kan gi dårlig matlyst, og da kan det være bedre å spise lite og ofte. Slik variasjon bør det også være rom for hos de som blir matet eller får ernæring gjennom sonde. Det er viktig at de voksne som har måltider sammen med barn med spisevansker er oppmerksomme på de signalene barnet gir. Når barnet gir uttrykk for å være sulten eller mett, er det den voksnes oppgave å tolke signalene og hjelpe barnet til å få den gode opplevelsen det er å være akkurat passe mett. Når sondemåltider er samordnet med fellesmåltidene, blir den biologiske rytmen opprettholdt og den sosiale deltakelsen i måltidet sikret.

 

Teksten er skrevet av psykologspesialist Helle Schiørbeck, overlege dr. med. Ingrid B. Helland, klinisk ernæringsfysiolog Kjersti Birketvedt og sykepleier Mia Unhjem i Spise- og ernæringsteamet ved Oslo universitetssykehus. Teksten er et utdrag fra kapitelet om tiltak ved spise- og ernæringsvansker i boken Spisevansker av Kariann Bakstad og Pia Wall (Red.) som ble utgitt i 2015. Ved å melde seg inn i Knappen foreningen vil du motta en velkomstpakke som blant annet inneholder boken Spisevansker. Medlemmer har også tilgang til digital utgave av boken.